معمولاً مادر اولین کسی است که متوجه میشود فرزندش در یادگیری مشکل دارد، خوب سرش را بالا نمیگیرد، خوب نمینشیند، خوب چهار دست و پا نمیرود و یا راه رفتنش مشکل دارد. تاخیر در مراحل رشد حرکتی بچه ( کنترل حفظ تعادل و قرار دادن اندام در وضعیت مناسب و توانایی های راه رفتن) ممکن است اولین علائم بیماری باشد که آنرا فلج مغزی یا Cerebral Palsy یا به اختصار CP مینامند.

مهمترین علائم فلج مغزی ناتوانی های حرکتی در بچه است که تا آخر عمر با وی باقی میماند. بعضی از بچه های مبتلا به فلج مغزی دچار عقب ماندگی ذهنی هم هستند. گرچه آسیب های مغزی که علت اصلی بوجود آمدن این بیماری هستند پیشرونده نیستند ولی مشکلات حرکتی بیمار میتواند پیشرفت کند. پس این بیماران باید تا زمان تمام شدن رشد جسمی یعنی تا اتمام بلوغ تحت نظر پزشک باشند.

www.hadavi.sch.ir

آموزش و تعلیم کودکان استثنایی

منظور از آموزش استثنايي تعليم و تربيت کودکان 4 تا 18 ساله اي است که به دليل شرايط خاص جسمي، روحي، رواني، اجتماعي و بهداشتي شان نمي توانند از نظام آموزشي عادي بهره برند. يکي از اصول اساسي آموزش استثنايي اين است که افرادي که نياز به آموزش استثنايي دارند تا حد امکان از محيط اجتماعي و طبيعي شان جدا نگردند.

مدارس استثنايي:

اين مدارس، با هدف آموزش معلولان جسمي و روحي و نيز افراد داراي استعداد بالا براي قادر ساختن آنها در تبديل شدن به اعضاي مفيد جامعه و دست يافتن به يک شغل، تأسيس شده اند.

تعاريف:

کودک استثنايي اول يک کودک است (انسان است با همه خصوصيات و صفات يک انسان) و بعد کودکي است با خصوصيات و تفاوت هاي استثنايي نسبت به ساير کودکان. و همين ويژگي ها و خصوصيات است که معلمان و اولياء بايد خودشان را با آن سازگار کنند. کودک استثنايي يعني کودکي که نياز به مراقبت و توجه خاص دارد، کودکي است که در يکي از دو انتهاي طيف توانايي هاي ذهني قرار مي گيرد.
در واقع بين تمام خصوصيات رواني و جسماني و تمام استعدادهاي مختلف هر فرد تفاوت هاي مشهودي موجود است، پس مي توان گفت که هر فرد نسبت به افراد ديگر استثنايي است و کلمه استثنايي بطور اعم و به معناي دقيق علمي خود نمي تواند فقط به گروه هاي خاصي از افراد جامعه اطلاق شود.
بنابراين آنچه که ما اصطلاحاً " کودک استثنايي" مي گوئيم بدين معناست که کودک از نظر هوشي و جسمي و رواني و اجتماعي بميزان قابل توجهي نسبت به ديگر همسالان خود متفاوت مي باشد و نمي تواند بنحو مطلوب حداکثر استفاده از برنامه هاي آموزش و پرورش عادي ببرد.
در اينگونه کودکان واکنش ها، ويژگي هاي خاص دارد بدليل اينکه کودک رشد فکري کامل ندارد و بدليل اينکه نمي تواند بر رفتارهاي خود کنترل داشته باشد و يا اگر عمل خلافي از او سر زد احساس گناه و تقصير کند، چون از نظر شخصيتي نارس و نا بالغ است، ناگزير نيازمند به توجه خاص و آموزش و خدمات فوق العاده اي است.

طبقه بندي کودکان و نوجوانان استثنايي:

1- کودکان و نوجواناني که به علت اختلافات هوشي و فعاليت هاي ذهني از کودکان عادي متمايزند. در اين دسته کودکان و نوجوانان عقب مانده ذهني و افراد تيز هوش قرار دارند.
2- کودکان و نوجواناني که به علت اختلالات و ضايعات مغزي يا اختلالات عملي مبتلا به اختلالات رفتاري هستند. در اين دسته کودکان و نوجوانان ناسازگار يا دشوار قرار دارند.
3- کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلالات و نقايص حسي و حرکتي و اختلالات عملي رشد، در اين دسنه نابينايان و همچنين مبتلايان به اختلالات تکلمي و ناتواني هاي حرکتي قرار دارند.


کودکان استثنايي، اعم از نابينا، ناشنوا، کم توان ذهني و جسمي – حرکتي مي توانند با آموزش درست به مهارتهاي فردي و اجتماعي دست يابند.
آموزش مهارتهاي فردي و اجتماعي متناسب با توان آن ها، به سازگاري شان با محيط و جامعه کمک مي کند.
آموزش غير مستقيم، مانند بازي، نمايش، آواز خواندن جمعي و بازيهاي سنتي در گروه، رشد اجتماعي و فکري او را بالا مي برد و حس بودن و اميد را در او زنده مي کند. آموزش يک حرفه يا يک مهارت ساده در هر زمينه اي که کودک يا نوجوان استثنايي به آن علاقه نشان بدهد، برايش ضروري و حياتي است . به شرط آن که علاقه مندي هاي او را کشف کنيم .
با کمک گرفتن از ادبيات، اعم از شعر از قصه و با بهره گيري از کتاب خواني و قصه گويي مي توان درک و تمرکز اين کودکان و نوجوانان را بالا برد و آن ها را شاداب و با نشاط بار آورد. پدران و مادران اين گروه از کودکان مي توانند توانمنديهاي فرزندشان را در قالب قصه هاي کودکانه به زباني ساده بيان کنند.
با ياري گرفتن از موسيقي به ويژه موسيقي درماني، مي توان کودک و نوجوان استثنايي را از انزوا رهانيد و به او اعتماد به نفس بخشيد. زيرا هنر وسيله اي موثر براي پاسخ دادن به نيازهاي رواني اين کروه از کودکان است.
ورزش نيز به هر شکلي که با توانمندي جسمي کودک استثنايي تناسب داشته باشد، برايش يک ضرورت است.
هرگز آموختن را براي خود و فرزندانمان از ياد نبريم. آموختني که لذت و شادي در بر داشته باشد، نه شکنجه و عذاب.
تاريخچه
اولين گام در آموزش وپرورش كودكان استثنايي‌ بيش از هشتاد سال قبل درايران آغا ز گرديد. نخستين فعاليت ها در بخش آموزش وپرورش نابينايان ازسال 1299 هجري شمسي توسط شخصي به نام ارنست كريستوفل اهل كشور آلمان در شهر تبريز با جذب 5 دانش آموز آغازگرديد. مرحوم جبار باغچه بان با تأسيس باغچه اطفال در شهر تبريز درسال 1303 گام نخست را در جهت تعليم و تربيت ناشنوايان برداشت و همچنين آموزش و پرورش كودكان عقب مانده ذهني به شكل آموزشگاهي از سال 1329 در تهران به صورت داوطلبانه و در بخش غير دولتي شروع شد .
از سال 1347 با تشكيل دفتري به نام « دفتر آموزش كودكان ودانش آموزان استثنايي» در وزارت آموزش وپرورش قعاليت اين بخش از آموزش وپرورش در قالب مدارس استثنايي و كلاس هاي خاص شكل دولتي و رسمي به خود گرفت.
بعداز انقلاب اسلامي كليه مدارس ناشنوايان استان تهران تحت عنوان مدارس « باغچه بان» زير پوشش اداري و آموزشي مجتمع آموزشي ناشنوايان باغچه بان قرار گرفت. همچنين مجتمع نابينايان شهيد محبي با بودجه مستقل، اداره مدارس نابينايان شهر تهران را به عهده گرفت. اين دومجتمع (ناشنوايان و نابينايان) تا تأسيس سازمان آموزش وپرورش استثنايي به فعاليت ادامه مي دادند.
سپس با تصويب قانوني در مجلس شوراي اسلامي « سازمان آموزش وپرورش استثنايي » وابسته به وزارت آموزش وپرورش، در سال 1371 تأسيس و با ابعادي وسيعتر و اهداف وظايف بيشتر از سابق ، گروه هاي بيشتري از كودكان و دانش آموزان استثنايي را تحت پوشش قرار دهد، تا با ابعادي وسيع تر و اهداف و وظايف بيشتر از سابق، گروه هاي بيشتري از کودکان و دانش آموزان استثنايي را تحت پوشش قرار دهد. اين سازمان خدمات آموزشي و توانبخشي به كودكان و دانش آموزان استثنايي را در هفت گروه به شرح ذيل ارائه مي دهد :
۱- كودكان و دانش آموزان نابينا و کم بينا
۲-كودكان و دانش آموزان ناشنوا و نيمه شنوا
۳-دانش آموزان كم توان ذهني
4- كودكان و دانش آموزان داراي ناتواني هاي يادگيري
5- كودكان و دانش آموزان داراي معلوليت جسمي وحركتي
6- دانش آموزان داراي اختلالات رفتاري
7- دانش آموزان چند معلوليتي
-

این بیماری در شرایط نقصان تکامل یا آسیب به مناطق حرکتی مغز بوجود می آید که در نتیجه آن این مناطق قادر به کنترل حرکتی و وضعیت بدنی (پوسچر) فرد نمی باشند.
علائم فلج مغزی :
۱- سفتی عضلات یا اسپاستی سیتی
۲- حرکات غیر طبیعی
۳- اشکال در مهارتهای حرکتی درشت از قبیل راه رفتن یا دویدن
۴- اشکال در مهارتهای حرکتی طریف از قبیل نوشتن یا باز و بسته کردن دکمه های لباس
۵- اشکال در مهارتهای ادراکی و حسی
    علائم فلج مغزی از یک فرد به فرد دیگر متفاوت است و با گذشت زمان ممکن است تغییر ننماید بعضی از افراد مبتلا به فلج مغزی ممکن است به بیماریهای دیگر از قبیل تشنج، آسیب ذهنی اختلال یادگیر و تأخیر رشدی نیز مبتلا باشند.
    اگر چه ممکن است علائم فلج مغزی با گذشت زمان تغییر کنند اما این بدان معنی نیست که فلج مغزی یک بیماری پیشرونده است (بدتر نمی شود). بنابراین اگر یک فرد مبتلا به فلج مغزی با گذشت زمان مشکلات او بیشتر شود، ممکن است این مشکلات چیز دیگری غیر از ضایعه فلج مغزی او باشد.
     با وجود اینکه فلج مغزی یک ضایعه پیشرونده نیست اثرات فلج مغزی ممکن است در طی زمان تغییر نماید، گاهی اوقات تعدادی از این علائم بهبود می یابد برای مثال کودکی که اندام های فوقانی یا دستهای او دچار اختلال است ممکن است توانایی لازم را برای نوشتن و پوشیدن لباس بدست آورد، در حالی که در بعضی از کودکان ممکن است سختی عضلات منجر به بروز مشکلاتی در لگن و ستون فقرات شود که نیازمند جراحی ارتوپدی باشد.
     بالا رفتن سن کودکان مبتلا به فلج مغزی در صورت عدم مراقبت توانبخشی و انجام تمرینات صحیح می تواند منجر به یک وضعیت غیر طبیعی در بدن آنان شود.
     فلج مغزی می تواند منجر به ایجاد مشکلات و عوارضی از قبیل اشکال در غذا خوردن، کنترل ضعیف ادرار و موضوع و مشکلات تنفسی و زخمهای بستر شود.
     علائم اولیه فلج مغزی معمولاً قبل از ۳ سالگی ظاهر می شوند. نوزاد مبتلا به فلج مغزی اغلب در مقایسه با کودکان عادی کندتر به مراحل رشدی خویش از قبیل غلتیدن، نشستن، چهار پا رفتن، لبخند زدن و … دست پیدا می کنند.
علل ایجاد کننده فلج مغزی
۱- چند قلویی
۲- آسیب به جفت که ممکن است به رشد جنین صدمه بزند.
۳- بیماریهای عفونی انتقالی جنینی، برای مثال ایدز، چربی، سیفیلیس و سوزاک
۴- تغذیه نامناسب
۵- قرار گرفتن در معرض مواد سمی از قبیل نیکوتین. الکل و داروها
۶- ناسازگاری عامل Rh بین مادر و جنین
۷- ناهنجاریهای کروموزومی
۸- بیماریهای ژنتیکی
۹- ناهنجاریها و بدشکلی های احتمالی مغز نوزاد
۱۰- زایمانهای طولانی مدت یا ناگهانی که ذخیره اکسیژن خون کودک را دچار مشکل می سازد و منجر به تخریب بافت مغزی می شود.
۱۱- سرخجه
۱۲- ساختار کوچک لگن مادر
۱۳- تولد نارس کودک
۱۴- زایمان به روش سزارین
۱۵- اثرات ضرب بیهوشی و بی حسی
۱۶- ضربه مغزی
۱۷- زردی و یرقان
    عواملی که می تواند در دوره طفولیت (در ۳ سال اول زندگی) باعث ایجاد فلج مغزی شوند :
۱- عفونت ها از قبیل مننژیت
۲- خونریزیهای مغزی
۳- ضربه مغزی بدنبال تصادف و افتادن از بلندی و …
۴- غرق شدن
روش های پیشگیری از بروز فلج مغزی
۱- تست مادران باردار از نظر عامل Rh در صورتی که این عامل منفی باشد ۷۲ ساعت قبل از زایمان مادر واکسینه  می شود. (در صورتی که Rh عامل فلج مغزی باشد)
۲- درمان سریع کودک مبتلا به زردی به کمک روش فتوتراپی
۳- انجام برنامه های کاهش استرس و فشار روانی مادران در دوره بارداری
۴- حفاظت کودکان در مقابل ضربه ها و آسیب های فیزیکی به مغز خصوصاً …………………..
روش های تشخیصی فلج مغزی
   معمولاً‌ پزشکان فلج مغزی را از طریق معاینه مهارت های حرکتی، رفلکس و سابقه پزشکی و استفاده از آزمایش های متنوع ویژه ای تشخیص می دهند.
    دو روش مهم تصویربرداری برای تشخیص زود هنگام فلج مغزی وجود دارد. این روشها به پزشک کمک
می کند که حتی کودکانی که مشکوک به ضایعه فلج مغزی می باشند را از نظر تشخیص مشخص نماید. این دو روش عبارتند از :
۱- CAT Scan یا Com puterized Axial Tomography
2- MRI یا Magnetic Resonance Imaging
    در صورت عدم استفاده از روشهای تشخیصی فوق الذکر گاهی اوقات تشخیص فلج مغزی چند ماه و حتی چند سال بطول می انجامد. بعضی از والدین هنگامی متوجه مشکل کودک خود می شوند که او را از نظر رشدی پایین تر از همسالان خودش می بینند.
تقسیم بندی فلج مغزی

الف – تقسیم بندی فلج مغزی بر اساس تعداد اندام های دیگر
۱- کوادری پلژی : هر چهار اندام کودک درگیر است.
۲- دای پلژی : هر چهار اندام کودک درگیر است اما درگیری پاها (اندام تحتانی) شدید از دستهاست.
۳- همی پلژی : یک طرف بدن درگیر است معمولاً دست بیشتر از پا درگیر است.
۴- ترای پلژی : سه اندام کودک درگیر است معمولاً دو دست و یک پا.
۵- منوپلژی : فقط یک عضو کودک درگیر است معمولاً یک دست.

ب – تقسیم بندی فلج مغزی بر اساس اختلال حرکتی
۱- اسپاتیک : عضلات کودک اسپاتیک سفت می باشد و در مقال کشش بشدت مقاوت می کنند. این عضلات هنگامی که بکار گرفته می شوند بیش از اندازه فعال می شوند و حرکات زمختی را ایجاد می کنند.
در حالت طبیعی عضلات بصورت جفت کار می کنند برای مثال وقتی یک گروه منقبض می شود گروه مخالف شل    می شوند تا امکان ایجاد حرکت آزادانه را در راستای مورد نظر فراهم سازند. اما در عضلات استپاتیک هر گروه عضلانی بطور همزمان منقبض می شوند و حرکت را متوقف می سازند، که به این حالت انقباض همزمان گفته می شود.
سفتی عضلانی ممکن است در حالت خفیف فقط تعداد محدودی حرکت را مختل نماید ویا اینکه در حالت شدید تمام حرکات بدن را دچار مشکل سازد. مقدار سفتی عضلانی معمولاً با گذشت زمان تغییر می کند. توانبخشی، جراحی و استفاده از بعضی از داروها و وسایل کمکی و تطبیعی می تواند به کنترل و مهار سفتی عضلانی کمک کند. معمولاً آسب به قشر مغز باعث بروز سفتی عضلانی می شود.
۲- آتتوئید : آتتوئید عبارتست از اشکال در کنترل و هماهنگی حرکات. کودکان مبتلا به فلج مغزی نوع آتتوئید حرکات پیچشی غیر ارادی و مداوم دارند. این افراد معمولاً مشکلات گفتاری نیز دارند. این ضایعه در اثر آسیب به هسته های قاعده ای مغز بوجود می آید.
۳- آتاکسیک : فلج مغزی نوع آتاکسیک نادرترین نوع فلج مغزی است. افرادی که دچار فلج مغزی نوع آتاکسیک      می باشند دچار یک آشفتگی و نقص در حس تعادل و حس عمقی می باشند. توان عضلانی این افراد پایین می باشد. عضلات آنها شل است) و به حالت تلوتلو خوردن راه می روند و اندامهای فوقانی آنها در حالت راه رفتن بی ثبات       می باشد.
پیش آگهی های فلج مغزی
تحقیقات مختلف نشان داده است در صورتی که به مشکلات نورولوژیک (عصبی) افراد با مشکلات جسمی بطور صحیح و به موقع توجه شود، بسیاری از آنها می توانند به یک زندگی تقریباً طبیعی دست یابند و از آن لذت ببرند.
چه باید کرد؟
مداخلات مورد نیاز برای مدیریت کودکان فلج مغزی در دو طیف می تواند مورد توجه باشد.
(۱)- درمان بخش صدمه دیده مغز که هماهنگی و حرکات عضلات را بدرستی هدایت نماید.
در این خصوص تاکنون مداخله پزشکی قابل قبول که ترمیم ضایعه مغزی را انجام دهد وجود نداشته اما با پیگیری توانبخشی مناسب می توان به اینگونه کودکان کمک کرد تا زندگی مستقلی را دنبال نمایند و بعبارت دیگر وجود ضایعه بدان معنی نیست که اینگونه افراد از یک زندگی متکی به خود محروم باشند.
     این گونه کودکان علاوه بر نیازهای عمومی برای شکوفا شدن استعدادهای بالقوه ای که از آن برخوردارند به آموزش و خدمات خاص نیز نیازمند می باشند. متأسفانه در پاره ای موارد حتی نیازهای عمومی اینگونه کودکان به فراموشی سپرده شده و نهایتاً ارتباط و تعامل اجتماعی که زمینه رشد، تکامل و آموزش کودکان می باشد محروم می گردند. در خصوص اینکه چه باید کرد خانواده ها می بایست توجه نمایند که :
- پی آمد ضایعه فلج مغزی برای کودکان با انواع ضایعه متفاوت می باشد و انتظار این است کودک را همانطوری که هست پذیرا باشیم.
- ضایعه فلج مغزی یک بیماری پیشرونده نبوده، مداخلات و حمایت های بموقع می تواند کمک مؤثری برای استقلال کودک باشد. کودک توجه بیشتری را طلب می نماید و ضرورت دارد فرصت و امکانات و شرایط مناسب برای رشد و شکوفایی استعدادهایش فراهم شود.
- بهتر است والدین هر چه بیشتر درباره فرزند و معلولیتش اطلاعات مناسب کسب نمایند تا در آموزش و حمایت از او نقش مؤثرتری را ایفا کنند. بخاطر داشته باشید که نقش والدین در روند توانبخشی کاملاً‌ تخصصی و قابل توجه
می باشد.
- بهتر است وعده های درمانی رابا وضع کودک و واقعیات موجود تطبیق داد تا بتوان وعده های آرمانی را از درمان های واقعی تفکیک کرد.
(۲)- کاربرد تکنیک های مختلف در جهت برطرف نمودن نقص، ضعف و اسپاسم حرکات عضلانی حاصل از ضایعه مغزی.
۱-۲- روش های مختلف درمانی
الف – توانبخشی (Rehabilitation)
1- فیزیوتراپی : هدف از فیزیوتراپی کودکان فلج مغزی کمک به این افراد به منظور دستیابی آنها توانمندی های جسمی حرکتی شان می باشد.
۲- کاردرمانی : کاردرمانی یک سری فعالیت های هدف مند را به منظور افزایش استقلال مهارت های حرکتی درشت و ریز طراحی می کند. کاردرمان به کودک فلج مغزی در استفاده از وسایل تطبیقی از قبیل وسایل مورد نیاز جهت نشستن، حمام کردن، ایستادن و غذا خوردن و … کمک می نماید.
۳- گفتاردرمانی : هدف گفتاردرمانی تسهیل و بهبود مهارت های ارتباطی کودک فلج مغزی می باشد. یک کودک    فلج مغزی ممکن است نیاز به کمک در زمینه غلبه بر یک مشکل خفیف تلفظ داشته باشد یا اینکه ممکن است او نتواند از طریق گفتاری و کلامی با دیگران ارتباط برقرار کند و نیازمند یک روش غیر کلامی جهت برقراری ارتباط باشد. که از جمله این روش ها می توان به روش ارتباط از طریق چشم، زبان اشاره، عکس خوانی و ارتباط از طریق دستگاه های الکترونیکی اشاره کرد.
ب – ارتوزها، قالب های گچی و اسپلینت ها
برای اکثر کودکان فلج مغزی به منظور تقویت روشهای توانبخشی اغلب ارتوز، اسپلینت و قالب های گچی تجویز می شود. این وسایل به حفظ و ایجاد ثبات در مفصل و قرار دادن مفصل در وضعیت صحیح و همچنین ممانعت از کشش بیش از حد عضلات کمک می کنند.
ج – روشهای درمان دارویی
ممکن است برای کودک مبتلا به فلج مغزی بدلیل شرایط خاصی نظیر ابتلا به تشنج یا سفتی های دردناک در نتیجه اسپاسم های شدید از داروهای خاصی استفاده شود. سفتی عضلانی را می توان از طریق تزریق داروهایی ویژه ای از قبیل بوتوکس (Botox) برای مدت چند ماه مهار کرد.
د- جراحی
ممکن است به منظور کاهش اثر سفتی عضلانی برای ستون فقرات، لگن و پاهای کودک مبتلا به فلج مغزی یک سری جراحی های ازتوپدی و بافت نرم برای او انجام شود. در این روش های جراحی می توان با بلند کردن طول عضلات و انتقال تا …… حرکت کودک را تسهیل نمود. زمانی که رشد کودک متوقف شود از روش درمانی جراحی استخوانی به منظور وضعیت دهی صحیح به استخوان های فرد مبتلا به فلج مغزی نیز ممکن است استفاده شود.
گاهی اوقات متخصصین مغز و اعصاب ممکن است ریشه های عصبی که کنترل تون عضلانی را بعهده دارند را نیز جراحی نماید. در این روش که ریزوتومی انتخاب پشتی نامیده می شود هدف کاهش سفتی عضلانی می باشد.

در ارزيابي تشخيصي کاردرمانگر قادر به طبقه بندي کودکان فلج مغز( cerebral palsy ) ازفيزيولوژيک ( اسپاستيک ، آتتوئيد ، آتاکسي ، ريجيديتي ، هيپوتوني و Mixedهمچنين از نظر توپوگرافيک ( کوادرپلژي ، دايپلژي ، پاراپلژي ، تري پلژي ، مونوپلژي ) خواهد بود   

ارزيابي کاردرمانگر شامل موارد ذيل مي باشد از جمله :

I – تست تونوسيته عضلات

 اينکه آيا عضلات هايپرتونسته يا هايپرنونيسته يا تونيسته متغير دارند ، نيز کوتاهي ( Tight ness) و کانترکچر مورد بررسي قرار گرفته و به وجود يا احتمال وجود دفورميتي توجه ميگردد .

II- تست رشد رفلکسها (Reflex Testing)

از آنجائيکه رشد رفلکسها ارتباط مستقيمي با رشد حرکتي دارد و مرتبط با رشد سطوح سيستم اعصاب نيز

 مي باشد لذا به فهم تاخير حرکتي کمک مي نمايد .

اين رفلکسها در ارتباط با چهار سطح مورد بررسي قرار مي گيرد .